我已經洗腎好幾次了怎麼還是腳腫: 談暫時性洗腎雙腔導管的後遺症之一

這個病人是個非常合作的糖尿病患者
腎臟功能因為腰椎手術後就一路變差
最後因為高血鉀, 全身水腫及急性肺水腫只好緊急安排洗腎

急診室醫師幫忙在急診急救室安排插管緊急洗腎
這種雙槍硬質的洗腎管可以在急診或者病房簡單消毒鋪單直接注射在任何一側的腹股溝就可以完成
可是這種洗腎管也是時常造成動脈出血甚至造成嚴重腹股溝血腫或者醫源性廔管
打針戳到動脈每個人都會遇到
只要凝血功能正常或者壓迫得當就可以成功止血過關
有的人可以生成一個超級大的血腫塊非得緊急開刀進去縫合受傷的血管以及清除血塊才可以過關
有的人則產生一個奇怪的狀況
就是導管穿透動脈又鑽到靜脈內而且還可以正常洗腎
等到拔掉管子之後
這個動靜脈之間的通道就變成一個後天性醫源性的動靜脈廔管

這個患者在急診室裝了暫時性的導管也洗了幾次腎
出院後在我們門診做了洗腎廔管也成功的改成這個新做好的永久性廔管正常洗腎
病人全身水腫迅速消腫
可是當初作暫時性洗腎導管的那一隻腳卻一直無法消腫

內科醫師懷疑是深層靜脈栓塞轉來外科
可是在門診發現病人的水腫以大腿最嚴重
整個腳背腳踝卻水腫不太厲害
跟深層靜脈栓塞表現不太一樣
我問清楚病人之前插管的狀況
跟門診小姐要了聽診器一聽
馬上聽到非常大聲的震顫音
果然是個後天性動靜脈廔管的病例

我安排了血管超音波確定診斷
真的在超音波上找到一個動脈與靜脈相通的小開口


量了一下靜脈的血流速又是高得嚇人

所以確定在門診診間聽到的血管雜音不是動脈狹窄所造成的
我儘速的幫忙病人安排血管的修補
手術後一個禮拜回來
全部的水腫已經完全不見
哈
這樣單側肢體水腫的原因如果不是因為病人曾經插過洗腎導管
還不太容易診斷出來唷

暫時性洗腎導管--希克曼管 Hickman catheter 反覆不順...

最近連續遇到幾個放暫時性洗腎導管的病人洗腎不順的病人
以往使用舊式的希克曼導管 Hickman catheter
可以在洗腎室剪掉固定管路的縫線前後挪移轉動就可以正常洗腎了
現在使用這種鐵氟龍袖口加大管子加粗的新型希克曼管
幾乎無法調整
只能進去開刀房換一條新管子

最近一個阿婆
連續放了兩次都洗腎不順
照了一張胸部X光片
發現管路的位置正確
整個管路也沒有凹折不順的地方
讓人想不透為什麼洗腎的時候有時候就很順
有時候就沒辦法洗腎



我建議家屬 要不要自費使用前頭分叉的新式洗腎導管
比起之前單一出口的希克曼管
這種管子前頭分成兩個開口
可以降低兩個出口同時吸住頂住血管壁的機會
也可以減少洗腎時血液的再循環率recirculation


至少至少放了這個管子
導管不順的機率將更行降低

結果家屬一聽到這條管子要自費
又拒絕了

我只好請病人萬分忍耐一下
我試著再換一次管子
這次我選擇比原先19公分的管子更長的23公分希克曼管
在透視屏下仔細的調整好位置

果然換完管子
洗腎室就再也沒有再聯絡我洗腎不順了
可是看到管子長到幾乎快碰到三尖瓣真是心裡毛毛的

同樣的病人這個禮拜又弄了兩個
奇怪
真的是      長不一定有用   短一定沒用嗎????

以移動式X 光機避免希克曼管植入致命性的危險

最近在醫院的洗腎病人中
推廣自費的三層鐵氟龍人工血管
理由是   病人不需冒風險作頸部的暫時性洗腎導管, 希克曼管的植入手術

內科醫師與病人往往會問
到底希克曼管有多少危險
根據不正式的統計
每年總會有幾個因為執行希克曼管植入手術要嗎引起致命性心率不整, 要嗎因為病人原本有些肺水腫喘不過氣或是肺氣腫在手術過程中引起病人缺氧甚至急救
還有一些大靜脈損傷心臟破裂心包膜填塞的病例

我們因此查了一些國外期刊論文
發現這些血管損傷的個案約一千個有兩三個
可是對照我們醫院一年二三四百個希克曼管植入手術
幸運一點的只出現一兩個
慘一點的可以一年三四五個

一開始我們對於插完希克曼管或是執行插入過程病人突然休克或是血壓降低
總以為是病人的心臟問題或是內科疾病造成
可是慢慢的發現
這些休克救回來的病人的確有些是電解值失調, 氧氣不足, 嚴重二氧化碳堆積或是酸中毒,  心臟無力或是腎毒素太高
可是也有許多患者是因為迅速發現心包膜填塞或是肋膜積血
趕緊打開肋膜腔或是心包膜腔才有機會找到血管上的小破洞做個縫合修補
才讓病人倖免於難

我還記得我們醫院開刀房小姐的母親也是在我們資深學長的親手操作下
術中產生休克
幸好迅速發現立即開胸
很快就救回來了

所以我努力的找國外對於這類操作這個可能有危險的手術時
有沒有甚麼辦法或理論可以讓臨床醫師減少這類恐怖情況的發生
我們那麼從彰基過來的胸腔外科主任
老是在我們檢討這類併發症或死亡病例的聯合討論會上大聲疾呼
只要操作這類血管手術,可能是中央靜脈導管,或是化療人工血管或是洗腎導管等等
只要手術過程發生休克血胸
就要立即開胸
才可能有機會
我在底下心裡想???
彰基發生過幾個呢???
怎麼您講得那麼篤定熟悉????
哈 ...

或許這類的發言說多了還是有好處
所以上個月才會有別科的醫師幫忙做這類手術時
造成病人右側血胸
請胸腔外科開刀進去看
又立即請心臟外科主治醫師到開刀房幫忙修補血管的迅速反應動作
病人也是成功搶救回來

我有興趣的是
我想要整理這類大血管損傷的患者的資料
看看是否有些特殊情況比較會造成大血管損傷
是左側插管呢???還是無名靜脈或者是內頸靜脈或者是上腔靜脈有狹窄阻塞??
我應該可以假說是這類狀況的發生
要嗎就是不銹鋼導絲不知在那個血管狹窄處被醫師或硬管子用力一捅就穿出去了
也可能是洗腎導管的可撕開套管的硬度太高管徑太粗還有跟不銹鋼導絲間的密合度不良
造成開刀醫師施力在套管上卻反而讓導管蜷縮變形最後這個導管不僅沒有乖乖的沿著導絲往前
前進到心臟腔室中反而沿著捲曲的不銹鋼導絲將血管穿破了

所以我發出科內醫師的小小通知
希望在大家做這個小手術時
遇到阻力或放得不安心或不順暢的時候
一方面要用超音波做穿刺血管的動作
一方面希望也要請流動護士推來移動式X光機
一邊照X 光
一邊慢慢轉不銹鋼導絲確定導絲的的位置正確也要一路追蹤導管的套管是否乖乖沿著
不銹鋼導絲前進
而這些收集到的即時X光片一定可以寫一篇很不錯的論文...
我手上已經有左邊洗腎導管執行不順及時發現套管將
不銹鋼導絲歪折變形的照片
再來收集一些右側的洗腎導管導絲不順暢或是套管擺不順的照片就可以了
除了論文之外
最重要的是
相信病患在這樣小心監測的執行手術下
我們今年度執行暫行性洗腎導管希克曼管植入手術的患者產生的大血管損傷的比例可以降為0%
加油
.......

關於port A, 化療用人工血管注射埠

port A 是化療病人的好朋友
外科醫師將還有一條矽質或PE材質的注射管擺在病人的大靜脈中而連接管路的注射埠則擺在病人的胸前
方便每次化療注射時直接注射到注射埠內
完全不用擔心打針漏藥腐蝕皮膚或是不容易注射的困擾
這個管子有人擺了十多年還是用得很好用
有的人放不到一兩個禮拜就會感染拿掉
以前去中山醫院的學長開完心臟手術後
往往會剩下一堆累死人的port A 給我做
一個月總是可以做個20-30個

那個時候
我總認為外科醫師可以那麼會打鎖骨下的中央靜脈導管
其原因一定是這種刀在住院醫師養成教育的一二年級
就每日練習的關係
我們住院醫師去台大加護病房的一個月
總可以在五分鐘之內做好一個鎖骨下中央靜脈導管注射
令台大麻醉醫師主導的外科加護病房護士與住院醫師對我們很刮目相看

因為做Port A 手術時必須以一個14號的粗針頭直接穿刺到病人的鎖骨下
以解剖學上的相對位置才注射
厲害的人五分鐘內就注射好了
全部埋設完管路與注射埠只要15分鐘
遇到新手
這個手術可以弄一個早上
病人在手術台上唉唉叫
流動護士到處找人救火

每年總有幾個因為扎針的時候碰到肺臟造成氣胸讓內科很難跟病人交代
對於一個不到三千元的外科處置
醫師提成被東扣西減
可能拿不到幾百塊錢的手術
其實主治醫師多半將他視為一個非不得以少做為妙的外科手術
擔心有一天
萬一氣胸又沒在病房被發現
病人出問題就慘了
也擔心許多回來門診拆線換藥的病人一大堆埋怨
不是說醫師護士開刀的時候調情聊天訂便當
就是說手術的時候多麼痛手術多麼久
住院醫師完全不理他等等
讓我很尷尬

等到真的出了一個非常嚴重的併發症
有個胸腔外科的病人做完發生氣血胸加上乳糜胸以及鎖骨下動脈的假性動脈瘤
搞到後來
還必須放置自己用大隱靜脈包住支架homemade 的包覆式鎖骨下動脈支架處理
才安全過關
我們已經跑到上人膝下的胸外主任
才正式引進使用三角肌溝的頭臂靜脈作為port A 管路的植入路徑
我跟他第一次做
還做了一個小時才順利結束
心裡還有些嘀咕
這樣做真的比較好嗎????

就跟多數的外科新式手術方法一樣
一開始的評斷總是不對的
這樣的手術原本只是特定的科特定的醫師採用
後來發現真的開完刀
醫師擔心傷到血管肺臟的壓力少太多了
手術的時間越來越快
手術的傷口越來越小
幾乎全部的port A 後來都採用這個方法了

我們一個月的port A 最多的時候可以高達60-80台
也就表示醫院一個月有超過80個新發現的癌症病人需要化療的注射管路
實在可怕

再後來
我們醫院的院區大洗牌
癌症中心跟外傷中心獨立出來
我們就順勢將癌症病人的會診port A 全部轉給外傷科處理了
一個月
目前偶爾有些Port A 也多半是婦產科與小兒科的漏網之魚
一個月的刀數已經少到十多台了


今天的病例比較特殊
病人在外傷科
請非常有經驗的學弟幫忙手術
可是port A 導管就是卡住卡在無名靜脈中就是沒辦法往下放到正常的上腔靜脈的位置
遇到這種情況
其實我們是以做心導管的不銹鋼導絲
我們叫做黑泥鰍的東西
先滑進可能有些狹窄問題的無名靜脈或是上腔靜脈
然後再順勢放進導管
piece of cake
我不知道外傷科有沒有這個東西
結果又是悲劇重演
找來第二個醫師
開了第二個傷口
兩個人做了四個小時
最後拔掉管子
很不好意思的還是跟健保局申請這個手術的費用與耗材
將傷口非常漂亮的縫合起來
跟病人對不起
請病人回去內科並考慮要不要將
port A放在下肢或肚皮上

腫瘤內科的醫師很快就想起我們這群血管蟲
希望我們重作馮婦
幫這個病人再開刀一次

可想而知
病人是多麼擔心的再次進到手術室
我還很確定的跟她說這是今年我做的第二個port A 手術
我希望她可以在家裡或進開刀房前考慮清楚
還好她還是相信內科醫師的推薦乖乖的躺到手術台上
我們一樣採用頭臂靜脈的探查方法
在病人拔掉port A 的那一邊
順利找到這條沒被破壞過的血管
將導管順利擺進血管內推到上腔靜脈沒有一絲阻力
結果縫完傷口
病人還在無菌單下擔心的問我找到血管了沒找到血管了沒????......
全部過程20分鐘
還包括照X光確定位置

病人很興奮感激
詢問我們為什麼不多開這個手術
我跟他說   我們都有在手術台上做四個小時的port A 的經驗
不是每個病人狀況都可以在半個小時之內完成
如果時常出現四個小時的小手術對我們科來說就是虧大錢的刀
四個小時兩個小姐的人力以及手術室的使用權如果再加上外科助手的時新
天呀
開一刀虧一台可能另外開四五台順利完成的刀可能都不見得補得回來
所以我們科的作法是少開為妙
舉例來說
這種刀如果是小兒科的病人
麻醉前後準備
再怎麼順利往往必須超過兩個小時才能結束
管理中心不管這樣的手術是幫了病人
也增加了麻醉科一台手術麻醉的業績
輪到算手術室的成本時
這個手術
唉
就是比局部麻醉手術開得久
就應該負擔比較多的開刀房成本
拜託
這台刀健保才給付三千元呢
比麻醉費動則一萬多元便宜太多
為什麼不去扣麻醉科的手術室使用成本
只扣外科的手術室使用成本呢???
那麼扣剩下的
醫師還可以分甚麼提成呢????

我如果是頭腦還清楚的外科醫師
就知道不會傻到去多開這個手術
只是站在服務病人的角度
我們不得不做呀...

所以衡量整個狀況
只有健保局將這樣的手術也如同有些神經外科的手術或者是麻醉科的麻醉以手術時間來計價
就像計程車一樣
開刀的時間越久可以請領越多的給付
如此才能保障執行手術的臨床科
問題是
這種想法是天方夜譚
難道我們必須跟病人收額外的費用
來平衡醫院在這個手術的負評價???
還是醫院良心發現
重新計算這樣手術的手術房成本
可是講了這麼多年了
算法還是一樣
好了
這對我們外科醫師公平嗎???這對病人公平嗎????
我目前的態度就是這樣
為了減少一些我們科鉅額的開刀房成本
這種刀....少做為妙
至於這類特殊病人就當作可能會陪錢的緣分吧....

連port A 都會烏龜翻身

port A  是心臟外科手術的大宗
他是用來做化學治療的人工血管注射埠
我們利用開刀找出血管的方法將注射埠的管路部份放到病人的上腔靜脈去
而注射埠則埋在鎖骨下的地方讓病人穿衣服可以遮住不會被一眼看到

想到一個月可以做超過50台這種手術就令人擔心新發現的癌症病人又多了那麼多個
port A 基本上是個非常小的手術
除非特別拜託的病人
大概一個月50台都會落入想要學習做這個簡單的手術的住院醫師手上

那一天從外院轉來一個一個禮拜前做了port A卻無法使用的病人
我以為是阻塞了因為x光片上沒看到任何的管路斷裂或轉折的常見狀況
所以馬上安排到開刀房打開傷口準備用不鏽鋼導絲將可能積存在管路上的血栓拿掉
應該可以解決無法使用的問題
也可以為健保局省下一套port A的材料錢

打開傷口一看
阿
port A 既然呈現180度翻轉
也就是原先silicon的注射薄膜應該擺在皮下而注射埠的金屬部分應該固定在胸大肌上面
手術後一個禮拜竟然變成金屬部分朝上薄膜部分朝下
難怪外面的醫院化療室小姐怎麼打都打不進去注射埠中

我看了直發笑
會發生這種狀況的原因當然是住院醫師忘記將port A 固定在肌肉上造成病人活動肩膀的時候
順便把埋在皮下的好大一顆注射埠給轉了180度烏龜大翻身

真是想不到的問題
我思考   這樣的情況是否也會在我們自己醫院發生
嗯, 還是要提醒年輕的醫師即使這樣簡單的手術還是要顧前顧後不要自己省略該有的步驟才行

終於有一個用了十多年的人工洗腎廔管出現了.....

我一直以為之前看到一個阿婆做了一個人工的洗腎廔管在上臂用了七八年已經是人工洗腎廔管的前三名了
今天門診我才發現這個使用左手前臂的廔管的中年婦女才是真正的冠軍他的廔管十多年前在我們醫院做完一直使用得很順只有最近兩年因為阻塞通了三次


天呀.
這是什麼牌子的人工血管真的比米其林輪胎還要耐操??

以前沒有血管氣球擴張技術的時候, 一般相信人工洗腎廔管大約在兩年後剩下只有一半的人還可以繼續使用
現在有了這個新技術
我們希望兩年後的人工廔管可以還有八成的人可以繼續使用
問題是
人工血管的老化及內膜增生還是沒有藥也沒有方法可以治療
所以還是有許多病人的人工廔管即使沒有感染的問題, 到後來還是要宣布沒救必須做一個新的

這個病人的廔管
可以發現整個廔管已經因為反覆扎針變成一個假性動脈瘤
期間可能有很多年扎針事實上是打在動脈瘤上面反而不傷害人工血管
難怪血管用不壞...

假性動脈瘤是人工廔管在打針破裂後在皮膚下形成一個血包
這個血包可以有厚厚的血腫塊黏附在動脈瘤的壁上
也可以完全只有薄薄的一層血腫塊或許一層囊狀外皮緊緊的包附在動脈瘤外面
並不會影響扎針的血液抽吸
血液也在這個囊狀層下打個轉也流得很順暢沒有阻塞的問題

大多數的洗腎室小姐並不敢繼續在變得越來越大的動脈瘤上面扎針
因為往往用久了皮膚越來越薄最後怕這顆動脈瘤會破裂不可收拾
我想沒有統計數據告訴我們這類人工廔管造成的動脈瘤的未來命運是否跟使用自身血管的洗腎廔管很多年以後產生的真性動脈瘤命運有何不同

這個題目當然值得追蹤探討

我好奇的是
好像洗腎廔管產生動脈瘤的變化似乎不是壞事
很少因此破裂出血掛急診
很少因此造成廔管容易阻塞或是人工血管內膜增生到後來完全沒有管腔
反而因為扎針沒有傷害人工血管
讓這個廔管的使用年限延長了

雖然洗腎室小姐及病人自己都有些擔心這個腫大的動脈瘤會出事
我發現即使這個瘤上面的皮膚層還是很厚
我怎麼說也不能讓他們鼓起勇氣繼續在這個瘤上面打針

病人告訴我有其他的血管外科醫師建議重新做一個人工廔管
以防日後不幸的事情發生...

嗯...
這點我持保留態度
我想...
有沒有可能幫他做一個超音波看一看假性動脈瘤的囊狀層厚度以及皮膚厚度夠不夠支撐
另外我也希望記錄這個瘤的直徑變化
希望可以供未來研究探討
至於要不要開刀將這個動脈瘤部分的人工廔管置換掉還是重新做個新的
還是留給病人自己考慮清楚吧....

簡單的port A手術也會出問題

整理硬碟中的照片發現以前幫一位小病人開刀的照片
這是他在台灣最大的醫學中心做的小手術
因為短腸症的關係他需要長期施打營養針
所以醫師好心的幫他做了一個port A 在右側鎖骨下面
小朋友手術後發現傷口疼痛難好皮膚發紅最後變黑
媽媽因為要在台中就近照護
就帶來我們醫院

一看不得了
整個化學治療注射埠上的皮膚已經壞死脫落
根本就是開刀的時候醫師將port A 埋設在皮下時過淺皮下隧道也過小造成皮膚張力過大所以缺血性疼痛壞死發炎最後整塊皮爛掉了

雖然是個小手術
所以時常給小住院醫師處理
結果有些小細節沒注意或是經驗不足或是沒有上級醫師指導就會發生嚴重失誤