2010年6月28日 星期一

我已經洗腎好幾次了怎麼還是腳腫: 談暫時性洗腎雙腔導管的後遺症之一

這個病人是個非常合作的糖尿病患者
腎臟功能因為腰椎手術後就一路變差
最後因為高血鉀, 全身水腫及急性肺水腫只好緊急安排洗腎

急診室醫師幫忙在急診急救室安排插管緊急洗腎
這種雙槍硬質的洗腎管可以在急診或者病房簡單消毒鋪單直接注射在任何一側的腹股溝就可以完成
可是這種洗腎管也是時常造成動脈出血甚至造成嚴重腹股溝血腫或者醫源性廔管
打針戳到動脈每個人都會遇到
只要凝血功能正常或者壓迫得當就可以成功止血過關
有的人可以生成一個超級大的血腫塊非得緊急開刀進去縫合受傷的血管以及清除血塊才可以過關
有的人則產生一個奇怪的狀況
就是導管穿透動脈又鑽到靜脈內而且還可以正常洗腎
等到拔掉管子之後
這個動靜脈之間的通道就變成一個後天性醫源性的動靜脈廔管

這個患者在急診室裝了暫時性的導管也洗了幾次腎
出院後在我們門診做了洗腎廔管也成功的改成這個新做好的永久性廔管正常洗腎
病人全身水腫迅速消腫
可是當初作暫時性洗腎導管的那一隻腳卻一直無法消腫

內科醫師懷疑是深層靜脈栓塞轉來外科
可是在門診發現病人的水腫以大腿最嚴重
整個腳背腳踝卻水腫不太厲害
跟深層靜脈栓塞表現不太一樣
我問清楚病人之前插管的狀況
跟門診小姐要了聽診器一聽
馬上聽到非常大聲的震顫音
果然是個後天性動靜脈廔管的病例

我安排了血管超音波確定診斷
真的在超音波上找到一個動脈與靜脈相通的小開口


量了一下靜脈的血流速又是高得嚇人

所以確定在門診診間聽到的血管雜音不是動脈狹窄所造成的
我儘速的幫忙病人安排血管的修補
手術後一個禮拜回來
全部的水腫已經完全不見

這樣單側肢體水腫的原因如果不是因為病人曾經插過洗腎導管
還不太容易診斷出來唷

2010年5月18日 星期二

暫時性洗腎導管--希克曼管 Hickman catheter 反覆不順...

最近連續遇到幾個放暫時性洗腎導管的病人洗腎不順的病人
以往使用舊式的希克曼導管 Hickman catheter
可以在洗腎室剪掉固定管路的縫線前後挪移轉動就可以正常洗腎了
現在使用這種鐵氟龍袖口加大管子加粗的新型希克曼管
幾乎無法調整
只能進去開刀房換一條新管子

最近一個阿婆
連續放了兩次都洗腎不順
照了一張胸部X光片
發現管路的位置正確
整個管路也沒有凹折不順的地方
讓人想不透為什麼洗腎的時候有時候就很順
有時候就沒辦法洗腎



我建議家屬 要不要自費使用前頭分叉的新式洗腎導管
比起之前單一出口的希克曼管
這種管子前頭分成兩個開口
可以降低兩個出口同時吸住頂住血管壁的機會
也可以減少洗腎時血液的再循環率recirculation


至少至少放了這個管子
導管不順的機率將更行降低

結果家屬一聽到這條管子要自費
又拒絕了

我只好請病人萬分忍耐一下
我試著再換一次管子
這次我選擇比原先19公分的管子更長的23公分希克曼管
在透視屏下仔細的調整好位置

果然換完管子
洗腎室就再也沒有再聯絡我洗腎不順了
可是看到管子長到幾乎快碰到三尖瓣真是心裡毛毛的

同樣的病人這個禮拜又弄了兩個
奇怪
真的是      長不一定有用   短一定沒用嗎????

2010年1月2日 星期六

以移動式X 光機避免希克曼管植入致命性的危險

最近在醫院的洗腎病人中
推廣自費的三層鐵氟龍人工血管
理由是   病人不需冒風險作頸部的暫時性洗腎導管, 希克曼管的植入手術

內科醫師與病人往往會問
到底希克曼管有多少危險
根據不正式的統計
每年總會有幾個因為執行希克曼管植入手術要嗎引起致命性心率不整, 要嗎因為病人原本有些肺水腫喘不過氣或是肺氣腫在手術過程中引起病人缺氧甚至急救
還有一些大靜脈損傷心臟破裂心包膜填塞的病例

我們因此查了一些國外期刊論文
發現這些血管損傷的個案約一千個有兩三個
可是對照我們醫院一年二三四百個希克曼管植入手術
幸運一點的只出現一兩個
慘一點的可以一年三四五個

一開始我們對於插完希克曼管或是執行插入過程病人突然休克或是血壓降低
總以為是病人的心臟問題或是內科疾病造成
可是慢慢的發現
這些休克救回來的病人的確有些是電解值失調, 氧氣不足, 嚴重二氧化碳堆積或是酸中毒,  心臟無力或是腎毒素太高
可是也有許多患者是因為迅速發現心包膜填塞或是肋膜積血
趕緊打開肋膜腔或是心包膜腔才有機會找到血管上的小破洞做個縫合修補
才讓病人倖免於難

我還記得我們醫院開刀房小姐的母親也是在我們資深學長的親手操作下
術中產生休克
幸好迅速發現立即開胸
很快就救回來了

所以我努力的找國外對於這類操作這個可能有危險的手術時
有沒有甚麼辦法或理論可以讓臨床醫師減少這類恐怖情況的發生
我們那麼從彰基過來的胸腔外科主任
老是在我們檢討這類併發症或死亡病例的聯合討論會上大聲疾呼
只要操作這類血管手術,可能是中央靜脈導管,或是化療人工血管或是洗腎導管等等
只要手術過程發生休克血胸
就要立即開胸
才可能有機會
我在底下心裡想???
彰基發生過幾個呢???
怎麼您講得那麼篤定熟悉????
哈 ...

或許這類的發言說多了還是有好處
所以上個月才會有別科的醫師幫忙做這類手術時
造成病人右側血胸
請胸腔外科開刀進去看
又立即請心臟外科主治醫師到開刀房幫忙修補血管的迅速反應動作
病人也是成功搶救回來

我有興趣的是
我想要整理這類大血管損傷的患者的資料
看看是否有些特殊情況比較會造成大血管損傷
是左側插管呢???還是無名靜脈或者是內頸靜脈或者是上腔靜脈有狹窄阻塞??
我應該可以假說是這類狀況的發生
要嗎就是不銹鋼導絲不知在那個血管狹窄處被醫師或硬管子用力一捅就穿出去了
也可能是洗腎導管的可撕開套管的硬度太高管徑太粗還有跟不銹鋼導絲間的密合度不良
造成開刀醫師施力在套管上卻反而讓導管蜷縮變形最後這個導管不僅沒有乖乖的沿著導絲往前
前進到心臟腔室中反而沿著捲曲的不銹鋼導絲將血管穿破了

所以我發出科內醫師的小小通知
希望在大家做這個小手術時
遇到阻力或放得不安心或不順暢的時候
一方面要用超音波做穿刺血管的動作
一方面希望也要請流動護士推來移動式X光機
一邊照X 光
一邊慢慢轉不銹鋼導絲確定導絲的的位置正確也要一路追蹤導管的套管是否乖乖沿著
不銹鋼導絲前進
而這些收集到的即時X光片一定可以寫一篇很不錯的論文...
我手上已經有左邊洗腎導管執行不順及時發現套管將
不銹鋼導絲歪折變形的照片
再來收集一些右側的洗腎導管導絲不順暢或是套管擺不順的照片就可以了
除了論文之外
最重要的是
相信病患在這樣小心監測的執行手術下
我們今年度執行暫行性洗腎導管希克曼管植入手術的患者產生的大血管損傷的比例可以降為0%
加油
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