以移動式X 光機避免希克曼管植入致命性的危險

最近在醫院的洗腎病人中
推廣自費的三層鐵氟龍人工血管
理由是   病人不需冒風險作頸部的暫時性洗腎導管, 希克曼管的植入手術

內科醫師與病人往往會問
到底希克曼管有多少危險
根據不正式的統計
每年總會有幾個因為執行希克曼管植入手術要嗎引起致命性心率不整, 要嗎因為病人原本有些肺水腫喘不過氣或是肺氣腫在手術過程中引起病人缺氧甚至急救
還有一些大靜脈損傷心臟破裂心包膜填塞的病例

我們因此查了一些國外期刊論文
發現這些血管損傷的個案約一千個有兩三個
可是對照我們醫院一年二三四百個希克曼管植入手術
幸運一點的只出現一兩個
慘一點的可以一年三四五個

一開始我們對於插完希克曼管或是執行插入過程病人突然休克或是血壓降低
總以為是病人的心臟問題或是內科疾病造成
可是慢慢的發現
這些休克救回來的病人的確有些是電解值失調, 氧氣不足, 嚴重二氧化碳堆積或是酸中毒,  心臟無力或是腎毒素太高
可是也有許多患者是因為迅速發現心包膜填塞或是肋膜積血
趕緊打開肋膜腔或是心包膜腔才有機會找到血管上的小破洞做個縫合修補
才讓病人倖免於難

我還記得我們醫院開刀房小姐的母親也是在我們資深學長的親手操作下
術中產生休克
幸好迅速發現立即開胸
很快就救回來了

所以我努力的找國外對於這類操作這個可能有危險的手術時
有沒有甚麼辦法或理論可以讓臨床醫師減少這類恐怖情況的發生
我們那麼從彰基過來的胸腔外科主任
老是在我們檢討這類併發症或死亡病例的聯合討論會上大聲疾呼
只要操作這類血管手術,可能是中央靜脈導管,或是化療人工血管或是洗腎導管等等
只要手術過程發生休克血胸
就要立即開胸
才可能有機會
我在底下心裡想???
彰基發生過幾個呢???
怎麼您講得那麼篤定熟悉????
哈 ...

或許這類的發言說多了還是有好處
所以上個月才會有別科的醫師幫忙做這類手術時
造成病人右側血胸
請胸腔外科開刀進去看
又立即請心臟外科主治醫師到開刀房幫忙修補血管的迅速反應動作
病人也是成功搶救回來

我有興趣的是
我想要整理這類大血管損傷的患者的資料
看看是否有些特殊情況比較會造成大血管損傷
是左側插管呢???還是無名靜脈或者是內頸靜脈或者是上腔靜脈有狹窄阻塞??
我應該可以假說是這類狀況的發生
要嗎就是不銹鋼導絲不知在那個血管狹窄處被醫師或硬管子用力一捅就穿出去了
也可能是洗腎導管的可撕開套管的硬度太高管徑太粗還有跟不銹鋼導絲間的密合度不良
造成開刀醫師施力在套管上卻反而讓導管蜷縮變形最後這個導管不僅沒有乖乖的沿著導絲往前
前進到心臟腔室中反而沿著捲曲的不銹鋼導絲將血管穿破了

所以我發出科內醫師的小小通知
希望在大家做這個小手術時
遇到阻力或放得不安心或不順暢的時候
一方面要用超音波做穿刺血管的動作
一方面希望也要請流動護士推來移動式X光機
一邊照X 光
一邊慢慢轉不銹鋼導絲確定導絲的的位置正確也要一路追蹤導管的套管是否乖乖沿著
不銹鋼導絲前進
而這些收集到的即時X光片一定可以寫一篇很不錯的論文...
我手上已經有左邊洗腎導管執行不順及時發現套管將
不銹鋼導絲歪折變形的照片
再來收集一些右側的洗腎導管導絲不順暢或是套管擺不順的照片就可以了
除了論文之外
最重要的是
相信病患在這樣小心監測的執行手術下
我們今年度執行暫行性洗腎導管希克曼管植入手術的患者產生的大血管損傷的比例可以降為0%
加油
.......

終於有一個用了十多年的人工洗腎廔管出現了.....

我一直以為之前看到一個阿婆做了一個人工的洗腎廔管在上臂用了七八年已經是人工洗腎廔管的前三名了
今天門診我才發現這個使用左手前臂的廔管的中年婦女才是真正的冠軍他的廔管十多年前在我們醫院做完一直使用得很順只有最近兩年因為阻塞通了三次


天呀.
這是什麼牌子的人工血管真的比米其林輪胎還要耐操??

以前沒有血管氣球擴張技術的時候, 一般相信人工洗腎廔管大約在兩年後剩下只有一半的人還可以繼續使用
現在有了這個新技術
我們希望兩年後的人工廔管可以還有八成的人可以繼續使用
問題是
人工血管的老化及內膜增生還是沒有藥也沒有方法可以治療
所以還是有許多病人的人工廔管即使沒有感染的問題, 到後來還是要宣布沒救必須做一個新的

這個病人的廔管
可以發現整個廔管已經因為反覆扎針變成一個假性動脈瘤
期間可能有很多年扎針事實上是打在動脈瘤上面反而不傷害人工血管
難怪血管用不壞...

假性動脈瘤是人工廔管在打針破裂後在皮膚下形成一個血包
這個血包可以有厚厚的血腫塊黏附在動脈瘤的壁上
也可以完全只有薄薄的一層血腫塊或許一層囊狀外皮緊緊的包附在動脈瘤外面
並不會影響扎針的血液抽吸
血液也在這個囊狀層下打個轉也流得很順暢沒有阻塞的問題

大多數的洗腎室小姐並不敢繼續在變得越來越大的動脈瘤上面扎針
因為往往用久了皮膚越來越薄最後怕這顆動脈瘤會破裂不可收拾
我想沒有統計數據告訴我們這類人工廔管造成的動脈瘤的未來命運是否跟使用自身血管的洗腎廔管很多年以後產生的真性動脈瘤命運有何不同

這個題目當然值得追蹤探討

我好奇的是
好像洗腎廔管產生動脈瘤的變化似乎不是壞事
很少因此破裂出血掛急診
很少因此造成廔管容易阻塞或是人工血管內膜增生到後來完全沒有管腔
反而因為扎針沒有傷害人工血管
讓這個廔管的使用年限延長了

雖然洗腎室小姐及病人自己都有些擔心這個腫大的動脈瘤會出事
我發現即使這個瘤上面的皮膚層還是很厚
我怎麼說也不能讓他們鼓起勇氣繼續在這個瘤上面打針

病人告訴我有其他的血管外科醫師建議重新做一個人工廔管
以防日後不幸的事情發生...

嗯...
這點我持保留態度
我想...
有沒有可能幫他做一個超音波看一看假性動脈瘤的囊狀層厚度以及皮膚厚度夠不夠支撐
另外我也希望記錄這個瘤的直徑變化
希望可以供未來研究探討
至於要不要開刀將這個動脈瘤部分的人工廔管置換掉還是重新做個新的
還是留給病人自己考慮清楚吧....

李醫師, 我們有病人的洗腎管子洗不順抽不出血來

我們常會幫洗腎患者裝一種暫時性的洗腎導管叫做希克曼管 Hickman
我每次用這條管子的時候都會想發明這個管子的老頭子發大財了
結果在網路上還真的找到他的照片
Good for him

這個管子
我們花了好多時間好幾屆的總醫師做了手術步驟的改進
才讓我們現在的這種暫時性洗腎導管不再出那麼多問題

其實每個月還是有人因為這個希克曼管無法抽出血叫我們處理
有時候發現管子怎個上下調整位置就是無法變好
只好讓病人到手術室換一根新的管子

像這個病人就是因為血塊卡在希克曼管的開口無法動彈
難怪怎麼調整都沒效
我們試過血栓溶解劑沒有幾個有效
也試過用不銹鋼導絲進去通一通

的確第二個方法效果好多了
可是想到被通下去的血塊會飄到小肺動脈就不太對勁
所以我還是偏向真的不行就換管子吧

醫師, 我死都不要洗腎.....

去年我一位學校的老師被送來急診
因為慢性腎臟衰竭拒絕洗腎
突然在家裡抽筋倒在地上被救護車緊急送來醫院急救
還好很快的心跳血壓回復正常
可是人卻一直躁動半昏迷狀態沒有清醒
一直到兩個禮拜後我幫他開刀才還是在床上扭來扭去伴隨不自主的抽筋在醫院休養了一個月後才認得他的老婆
後來在門診 提到這個令人尷尬的往事, 老師只有不好意思的笑一笑可是師娘已經眼淚都快飆出來了


臨床上就一直有人聽到需要洗腎的時候表現的非常反抗拒絕
有人威脅想自殺還真的有人被醫師宣告要洗腎了當天就拿刀捅自己
也真的很多人就因為毒素太高送急診室就救不回來了
真不值得

看到病人還在為了毒素9.0, 8.7, 10.1等些微的數字跟醫師爭得面紅耳赤
只希望他花了多少錢的中藥西藥秘方可以有一些療效
可是看著超音波下已經變小萎縮的腎臟
大概腎臟科醫師只能探口氣
希望換個角度換個說法或換個人可以說服病人不要拿自己的命開玩笑

今天的病人我差一點跟他吵了起來
手術前腎臟科醫師已經拜託我盡快安排手術因為好不容易說服病人先做洗腎廔管準備隨是可以洗腎
幾個月前醫師跟他講過同樣的事, 可是他拖了一個月兩個月
每個禮拜抽血的檢查只見到毒素已經高達19.2
頻臨破表
可能是準備洗腎病人中毒素最高的
現在臉, 手腳會不自主抽禁
走路無力胃口不佳皮膚乾燥臉色發黑...
種種不舒服讓他終於被腎臟內科的助理直接架來外科門診
我安排今天立即幫他手術

從手術一開始病人就開始出現不自主的哼哼聲
發抖嫌開刀房冷等到電暖氣與棉被蓋好無菌單舖好
開始手術沒十分鐘他已經把蓋在他身上的每一塊棉被無菌單全部掀到地上去了
還好病人做的是自己血管的人工廔管
比較沒有絕對無菌的問題
可是還是惹的我很不高興
我冷冷的說了一句
" 是怎樣, 尿毒把你的腦子燒壞了???? "
" 理性都沒有剩下了唷...."

他竟然聽下去了終於合作的讓我開完刀縫完傷口
等到我準備幫他做脖子上的暫時性洗腎廔管
他又開師哼起來了好像小孩子般的在手術台上怪叫
我沒有太理他
繼續消毒準備著
他竟然停下怪異的動作及聲音異常冷靜的告訴我
" 可不可以不要做, 我拒絕做....."

這下子好了
基於病人自主權
我好像應該停下所有的動作
再度跟他溝通
可是那個傢伙竟然哭了起來
惹得門口外面探頭探腦的可憐太太也哭了起來....

唉, 算了
您們回去祈禱在洗腎廔管一個月後可以使用前
他不要病發送急診室就好了
他執意要要冒這個險我根本拿他沒輒

這下子換腎臟科醫師氣急敗壞的跑來開刀房抗議了
唉
難道下次我們都要在病人一簽完手術同意書後馬上全身麻醉讓他無法反抗的做完該做的手術才放他回家嗎, 可是那種一生氣就把健保局辛苦支付的一萬多元的希克曼暫時洗腎導管扯下剪斷的病人我也看過很多了,
我每次在門診看到這種病人
我就希望醫院可以要求這個病人自費再次手術耗材才有天理


害我今天晚上一直在想
他的異常行為是毒素傷到腦子造成判斷不清呢
還是疾病造成的心理壓力心理反抗與人格退化
還是他想到洗腎就沒法工作就變成廢人就.........

唉, 我看要幫他約約精神科醫師心理諮詢一下吧....

新型的Bard 大管徑Hickman 希克曼雙腔洗腎導管

最近Bard 先生拿了一些14.5Fr. 的新型大口徑Hickman 希克曼雙腔洗腎導管
我才發現原來以前我們用習慣的希克曼管子還真的血流量不足
這個新型管子由於新型的設計管徑也比原先大
所以血流量可以輕鬆的達到250-350ml/min 非常適合大隻佬洗腎的需要
實際操作發現這個管子比原先的管子軟, cuff 比較大若是手術時沒將皮下隧道打大一些一但不順
很難前後旋轉調整
尤其是一但過了兩個禮拜沾黏住了
非常難以調整管路的位置
所以拔除管路時也比較艱難
可能需要打些麻藥將皮下隧道打大一些比較容易挪動拔除

所以, 我想臨床上還是有實際需要的時候, 可以有效保持這個暫時性洗腎導管的順暢血流
只是手術時必須注意以前我們總醫師所說的十八項要點
否則一但不順....
很難調整的囉.......

淺談暫時性洗腎導管

一般我們稱暫時性洗腎導管有兩種廠牌則有三四個
最簡單的稱為雙腔洗腎導管, double lumen, 大多數醫院使用Arrow 這個牌子, 顧名思義, 這個管子裡面有兩個腔室, 一管可以接洗腎機的動脈端抽出病人的血液, 另一管則可以將洗乾淨的血液送回病人血管中, 兩個管子的開口距離兩三公分, 管子是PE 材質, 比較可以耐折壓, 適合放在鼠蹊關節處, 當然也有醫師將他放在左右側脖子或左右側鎖骨下方
大多時候, 這種管子由於構造簡單, 跟平常內外科醫師做中央靜脈注射一樣的步驟, 內科醫師做得比較多, 可以直接在病房, 急診室, 洗腎室, 加護病房隨時做, 不需到開刀房處理
常見的問題有放置時造成血管受損, 血腫, 甚至動脈出血, 變成假性動脈瘤或是動靜脈廔管, 有些醫院可能因為出了太多問題, 還必須簽下手術同意書, 規定總醫師職等以上的醫師才能操作...有效避免併發症的產生還是以超音波事先定位, 做好病患擺位, 與隨時call for help , 最為重要
另外一種暫時性的洗腎導管則稱為有墊圈的雙腔導管, 一般指希克曼管, 或稱為Hickman 管, 其設計可為圓形管路, 三角圓形管路以及有無預先彎折等型號, 一般醫院多使用圓管的Bard廠牌的希克曼管, 方便術
後調整位置



由於此管路設計有墊圈可以有效減少管路感染, 一般建議在開刀房內裝置, 裝置的方法可以開刀找到血管再將管子擺進血管中, 好處是整個管路路徑不會過度彎折, 術後使用比較順暢, 壞處是, 手術時間較久, 比較會合併出血與傷口感染的問題
另一種方法則為注射法,  使用超音波事先找好血管的位置或是憑藉著經驗與解剖學相關位置, 將穿刺針注射到大血管中再將不銹鋼導絲與穿刺套管放入大血管中最後再將雙腔導管放入套管中順利放到心臟附近位置, 移除套管與導引不鏽鋼絲, 完成手術, 當然最後必須測試是否可以順利抽出血液, 達到洗腎機每分鐘200cc以上的要求
由於此手術以穿刺方式進行, 一樣有刺破血管, 出血的可能, 最怕的是造成氣胸, 所以每個手術後的患者回到病房一定要追蹤胸部x光片
至於洗腎管子不順, 將另外討論

暫時性的洗腎導管或希克曼雙腔導管洗腎不順怎麼辦?

時常看門診看到一半就會接到洗腎診所或是本院的洗腎中心求救
患者的暫時性洗腎導管或希克曼雙腔導管洗腎不順,  要求幫忙處理管子的問題
其實所謂 " 幫忙處理管子的問題" 不過就是叫我們到洗腎室或請患者來門診診間,  請我們稍微調整一下洗腎管的位置, 往往只要不是做很久的洗腎管子, 只要前後動一動轉一轉就可以讓原先吸附在管壁或心房壁的管子離開原先的位置, 使得原本血流速原先無法達到200cc/min 變得可以衝到200-300ml/min
尤其越是最近才放的管子會越好調整如果等到已經洗腎超過兩個禮拜, 管子與周邊組織沾黏很緊了就很難再調整, 必須改為換管子
什麼情形必須換管呢? 常見的有
1. 洗腎不順, 無法調整管子的前後位置或無法旋轉調整位置
2. 洗腎管子流膿或是病人有發炎發燒現象, 懷疑是管路感染
3. 管路破裂
4. 使用三角形的管子無法輕易轉動管子調整位置
5. 管路在脖子插管處在X光片下形成一個太過彎曲的不平順的角度
6. 導管前端形成一個fibrin cap 無法用血栓溶解劑或者不銹鋼導絲去除

換管其實是個簡單的手術, 只要十分鐘就可以完成
尤其遇到別的醫院做的位置太高, 角度太大, 管子太細,  或三角形的管子我都習慣勸病人換管, 可以省下非常多麻煩

頸部的雙腔洗腎導管或希克曼管可以放多久?

最近在門診一直遇到洗腎患者因為深層靜脈阻塞造成整個上肢嚴重水腫最後造成好不容易做好的洗腎動靜脈廔管因靜脈端壓力過大無法洗腎或是因為勉強洗腎造成動靜脈廔管側的水腫加重痛苦不堪的病例
深層靜脈阻塞在洗腎患者中多半都與之前長期放置過雙腔洗腎導管有關; 雖然多數的病人裝置頸部的雙腔洗腎導管或稱為希克曼導管時, 醫師多半會強調此導管只能放置頂多半年, 可是多數的病患或是洗腎科的醫師往往貪圖洗腎方便, 自動延長此導管放置超過一年甚至兩三年
這往往造成一個問題就是此導管前端也就是脖子的深層靜脈甚至全身上肢的靜脈回流的匯聚點稱為上腔靜脈會整個塞住, 造成上肢的靜脈回流不良, 造成以後不管哪隻手做了動靜脈廔管一定會腫脹不堪, 最後鬧得白開一刀又無法洗腎的窘境
 所以在此要呼籲所有洗腎的患者及腎臟內科的醫師, 千萬要在脖子暫時性洗腎導管使用不滿半年之前, 只要醫師判定必須長期洗腎, 就要盡快找血管外科醫師趕快建立動靜脈廔管, 以免造成日後遺憾, 無法補救